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publicado 25/02/2022 11h04, última modificação 25/02/2022 11h06

 

SEI/ANAC - 6865524 - Anexo

INSTRUÇÃO SUPLEMENTAR – IS

IS No 119-008

Revisão A

 

Aprovação:

Portaria nº 7.346/SPO, de 22 de fevereiro de 2022.

Assunto:

Procedimentos para implementação de um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV).

Origem: SPO

Data de Emissão:

25.02.2022

Data de Vigência:

01.04.2022

 

OBJETIVO

1.1 Apresentar os procedimentos para a implementação de um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV).

REVOGAÇÃO

2.1 Não aplicável.

FUNDAMENTOS

3.1 A Resolução no 30, de 21 de maio de 2008, institui em seu Art. 14, a Instrução Suplementar - IS, norma suplementar de caráter geral editada pelo Superintendente da área competente, objetivando esclarecer, detalhar e orientar a aplicação de requisito previsto em RBAC ou RBHA. 

3.2 O administrado que pretenda, para qualquer finalidade, demonstrar o cumprimento de requisito previsto em RBAC ou RBHA, poderá: 

a) adotar os meios e procedimentos previamente especificados em IS; ou 
b) apresentar meio ou procedimento alternativo devidamente justificado, exigindo-se, nesse caso, a análise e concordância expressa do órgão competente da ANAC. 

3.3 O meio ou procedimento alternativo mencionado na alínea 3.2(b) desta IS deve garantir nível de segurança igual ou superior ao estabelecido pelo requisito aplicável ou concretizar o objetivo do procedimento normalizado em IS. 

3.4 A IS não pode criar novos requisitos ou contrariar requisitos estabelecidos em RBAC ou outro ato normativo. 

3.5 Esta IS apresenta meios aceitáveis de cumprimento para os seguintes requisitos: 121.1221(a) e (b) do RBAC nº 121 e 135.29(d) do RBAC nº 135.

DEFINIÇÕES

4.1 Para os efeitos desta IS, são válidas as definições listadas nos RBAC nº 01, RBAC nº 91, RBAC nº 121 e RBAC nº 135 e as seguintes definições: 

4.1.1 Acesso livre: nível de acesso que permite acesso completo aos dados e parâmetros obtidos por meio de registradores de dados de voos. 

4.1.2 Acesso controlado: nível de acesso que permite tomar conhecimento restrito dos dados e parâmetros específicos. 

4.1.3 Acompanhamento e análise de dados de voo: monitoramento sistemático das operações por meio da obtenção de dados oriundos de registradores de dados de voo, visando à prevenção de incidentes e acidentes aeronáuticos, de ocorrências anormais que tragam risco adicional à segurança operacional e ao aprimoramento contínuo no padrão de segurança da empresa. 

4.1.4 Análise de tendência: informações estatísticas associadas a eventos monitorados pelo PAADV. 

4.1.5 Análise técnica: avaliação realizada sob a perspectiva de qualidade dos dados, ou seja, validando a integridade dos dados gravados ou descartando (invalidando) falsos positivos. 

4.1.6 Dado: qualquer parte de uma informação digital coletada de uma aeronave específica, engajada em um programa de análise de dados de voo, independente de qual formato eletrônico ela possua. 

4.1.7 Dado de identificação: cada dado ou combinação de dados que permitam que os dados de voo, coletados ou registrados, sejam associados a uma aeronave e/ou voo específico. 

4.1.8 Dado identificado: qualquer dado de voo coletado ou registrado antes da remoção de todos os dados de identificação. 

4.1.9 Dados de tendência: informações estatísticas associadas com categorias de eventos verificadas em programas de monitoramento de dados de voo, baseadas na análise dos dados coletados de forma sistêmica de múltiplas aeronaves. 

4.1.10 Dados de voo: valores numéricos, contínuos ou dicotômicos (ex.: ligado ou desligado), capturados por sensores (dispositivos eletrônicos ou mecânicos), que monitoram o funcionamento de componentes e sistemas de uma aeronave e procedimentos operacionais no decorrer de um voo. 

4.1.11 Debriefing: reunião realizada pela gestão do núcleo de Operações de Voo do PAADV com os tripulantes técnicos envolvidos em um evento, que poderá ou não gerar recomendações de segurança operacional. 

4.1.12 Erro: resultado de uma ação que não atinge o objetivo pretendido. O erro não é intencional e é parte inerente ao ser humano, originando-se de deficiências na interação entre os indivíduos, do indivíduo com o meio e do indivíduo com a máquina. 

4.1.13 Excedência (exceedance) ou Evento: situação em que haja extrapolação dos limites de segurança operacional estabelecidos pelo fabricante e/ou operador da aeronave e que a avaliação de risco a classifique como intolerável. 

4.1.14 Gatekeeper (Agente de ligação): representante do Grupo de Voo, que tem como objetivo primário garantir a confidencialidade dos dados nos casos de acionamento do Comitê de Casos Egrégios, sendo ele o elo entre o piloto envolvido no evento e o Comitê. 

4.1.15 Gatilho: também conhecido pela expressão trigger, é uma programação criada para detecção automática de um determinado evento em um software de análise de voo, levando-se em consideração regras e limites pré-estabelecidos na linha de programação de acordo com a sua finalidade, podendo ser classificado de acordo com a severidade. 

4.1.16 Gestor do programa: responsável pela condução do programa e pela guarda e sigilo, quando aplicável, dos dados em conformidade com o Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo. 

4.1.17 Informação de voo: qualquer dado transmitido, registrado ou coletado pelo uso de um registrador de dados de voo. O termo informação inclui ainda fitas, transcrições, relatórios, anotações, memorandos, demonstrativos, estudos, tabelas, gráficos, animações em 3D, ou qualquer outra descrição, análise ou compilação de dados coletados de um voo ou uma série deles, ou ainda qualquer informação obtida por meio de entrevista realizada pelo gatekeeper

4.1.18 Parâmetros de voo: São indicadores que refletem o funcionamento e acionamento de equipamentos, componentes e sistemas de uma aeronave. 

4.1.19 Registrador de dados de voo: todo dispositivo, equipamento ou sistema, que colete, registre ou transmita dados de voo, instalado nas aeronaves da frota de um operador para monitorar suas operações, seus componentes e seus desempenhos. 

4.1.20 Violação: descumprimento intencional de normas e procedimentos previstos em Lei, na regulamentação da aviação civil, no manual da aeronave ou em manuais e procedimentos do operador da aeronave.

4.2 Lista de abreviaturas (em ordem alfabética):

ACMS - Aircraft Condition Monitoring System

ADRS - Aircraft data recording systems 

AIR - Airbone image recorder 

AIRS - Airbone image recorder system 

ATC - Air Traffic Control (controle de tráfego aéreo) 

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos 

CARS - Cockpit audio recording system 

CVR - Cockpit voice recorder

COA - Certificado de Operador Aéreo

DAR - Digital ACMS Recorder

DFDR - Digital Flight Data Recorder

DVDR - Digital Voice Data Recorder

FDA - Flight Data Analysis

FDM - Flight Data Monitoring

FDR - Flight Data Recorder

IS -Instrução Suplementar

LOSA - Line Operations Safety Audit

MGO - Manual Geral de Operações

OACI - Organização da Aviação Civil Internacional

PAADV - Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo

QAR - Quick Access Recorder

RBAC - Regulamento Brasileiro da Aviação Civil

RBHA - Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica

SGSO - Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional

SOP - Standard Operational Procedures (procedimentos operacionais padronizados)

SPO - Superintendência de Padrões Operacionais

DESENVOLVIMENTO DO ASSUNTO

5.1 APLICABILIDADE 

5.1.1 Esta Instrução Suplementar é aplicável aos detentores de certificado de operador aéreo (COA) que operem sob o RBAC nº 121 ou RBAC nº 135, e que operem aviões cujo peso máximo de decolagem aprovado seja superior a 27.000 kg. 

5.1.2 Esta IS poderá ser utilizada por operadores que voluntariamente queiram desenvolver um PAADV contemplando as aeronaves de sua frota, ainda que com aviões com peso máximo de decolagem aprovado igual ou inferior a 27.000 kg.

5.2 ESTRUTURA DO PAADV 

5.2.1 Para ser considerado adequado, o Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV) deverá contemplar os tópicos e conteúdo descritos nesta Instrução Suplementar. 

5.2.2 O operador poderá organizar seu programa de maneira diversa à aqui apresentada, desde que assegurada a equivalência de conteúdo.

5.3 PROGRAMA DE ACOMPANHAMENTO E ANÁLISE DE DADOS DE VOO (PAADV) 

5.3.1 Geral 

5.3.1.1 As aeronaves comerciais de transporte aéreo possuem capacidade cada vez maior de gravar parâmetros ao longo de um voo. Anteriormente, o uso desses dados era limitado apenas a processos reativos como o de investigação de ocorrências aeronáuticas. A introdução de melhorias nas tecnologias de hardware e software, como o uso de mídias removíveis e na transmissão de dados, por exemplo, associado ao uso de sistemas de gerenciamento de risco, permitem atualmente um amplo espectro de aplicações para um operador aéreo. 

5.3.1.2 A OACI, em seu Anexo 6, Parte I, define análise de dados como sendo o processo de analisar os dados de voo gravados com a finalidade de melhorar a segurança das operações aéreas. 

5.3.1.3 A análise de dados de voo (Flight Data Analysis - FDA) é uma ferramenta sistemática para a identificação proativa de perigos nas operações. 

5.3.1.4 Um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV) pode ser definido como um programa não-punitivo de coleta e análise de dados de voo a fim de desenvolver informações preditivas e objetivas para a melhoria da segurança operacional como, por exemplo, melhoria de procedimentos-padrão nas operações, melhores práticas de manutenção e engenharia, procedimentos de controle de tráfego aéreo, dentre outros. 

5.3.1.5 Um PAADV envolve: 

a) Capturar e analisar os dados de voo a fim de verificar se o voo se manteve dentro de um envelope de operação seguro;
b) Identificar tendências; e
c) Promover ações corretivas (mitigações) para tratar problemas em potencial. 

5.3.1.6 Os dados obtidos por meio de um PAADV podem também ser utilizados para outras tarefas secundárias, permitindo um ganho de eficiência operacional ao operador, desde que seguidos os procedimentos e premissas estabelecidos nesta IS. 

5.3.1.7 Um operador aéreo deve estabelecer e manter um PAADV como parte de seu Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO). Além disso, recomenda-se que o PAADV esteja integrado a outros programas de segurança do operador, como, por exemplo, a um sistema voluntário de reportes e a um programa de auditoria das operações de linha (Line Operations Safety Audit – LOSA). 

5.3.1.8 Um PAADV não pode ser utilizado com finalidade punitiva e deve conter salvaguardas adequadas para proteger as fontes de dados. 

5.3.1.9 O estabelecimento de um PAADV deve ser precedido de uma política de utilização, acesso e manuseio dos dados e de um acordo (protocolo) firmado entre o operador aéreo, o sindicato que legalmente representa os pilotos e a associação de pilotos do operador aéreo, quando houver, respeitados os limites estabelecidos nesta IS.

5.3.2 Finalidade do PAADV
5.3.2.1 A principal finalidade de um PAADV é garantir que a operação esteja em um nível adequado de segurança operacional. Um PAADV deve estar integrado ao SGSO de forma a atender os seguintes fins: 

a) Identificação das áreas de risco operacional e quantificação das margens de segurança; 
b) Identificação e quantificação dos riscos operacionais de situações que se desviam do padrão estabelecido pelo operador/fabricante, ou ainda de eventos atípicos ou inseguros que possam ocorrer durante as operações;
c) Avaliação do risco de uma determinada ocorrência e determinação de quais riscos podem se tornar inaceitáveis se uma determinada tendência se mantiver constante;
d) Implementação de procedimentos adequados para mitigação dos riscos inaceitáveis, seja para perigos presentes nas operações de voo ou perigos previstos por meio de análise de tendências; e
e) Análise da eficácia de qualquer ação corretiva tomada por meio do monitoramento contínuo das operações.

5.3.2.2 Adicionalmente ao uso como ferramenta para a segurança operacional, o operador aéreo poderá considerar um PAADV para as seguintes finalidades:

a) Análise de eventos e tendências operacionais para melhoria contínua de desempenho, procedimentos e treinamento;
b) Coleta e análise estatística de eventos;
c) Análise específica de um voo mediante solicitação de qualquer membro da tripulação técnica envolvida na operação do voo em questão (com finalidade educativa);
d) Fornecimento de dados para a condução de análises de custo-benefício;
e) Análise para ações de engenharia e manutenção com caráter preventivo;
f) Análise das condições dos motores, sistemas e demais componentes das aeronaves;
g) Análise de parâmetros para auxílio em ações de manutenção corretiva (troubleshooting); e
h) Outras finalidades desde que respeitadas as condições e restrições de uso dos dados.

5.3.3 Benefícios do PAADV
5.3.3.1 Um PAADV pode requerer recursos humanos e financeiros de implementação significativos. No entanto, se bem aplicados, podem vir a oferecer ganhos que superam os custos de implementação, seja na área de gestão da segurança operacional ou no aumento da eficiência das operações e na economia de recursos.

5.3.3.2 Aderência aos procedimentos. Programas de análises de dados bem-sucedidos inseridos em uma cultura de segurança operacional positiva estimulam a aderência aos SOP e possibilitam a detecção de qualquer comportamento que esteja fora do padrão pré-estabelecido. Além disso, é possível detectar tendências adversas em qualquer fase do voo, permitindo assim a investigação de eventos, incluindo aqueles que possam ter levado a consequências mais graves.

5.3.3.3 Melhoria dos processos. A análise dos dados de voos também pode permitir identificar procedimentos não-padrão ou deficientes, ou ainda falhas nos procedimentos no controle de tráfego aéreo (ATC) e anomalias no desempenho da aeronave. Um PAADV ainda permite o monitoramento de vários parâmetros de perfil de voo, como por exemplo, a aderência aos SOP nas fases de decolagem, subida, cruzeiro, descida, aproximação e pouso. Por fim, é possível também examinar a efetividade de mudanças introduzidas na operação por meio de comparação antes/depois dos parâmetros de voos e indicadores.

5.3.3.4 Investigação de eventos. Os dados do evento podem ser comparados com informações de toda a frota para uma determinada localidade ou fase de voo, facilitando assim identificar se o evento ocorreu de forma isolada ou se há um perigo sistêmico nas operações.

5.3.3.5 Monitoramento da aeronave, sistemas e componentes. Os programas de monitoramento dos motores podem utilizar dados do PAADV para análise de tendência confiável, uma vez que dados dos motores codificados manualmente são limitados em termos de precisão, oportunidade e confiabilidade. Também é possível monitorar outros aspectos da fuselagem e sistemas. Ao planejar isso, contudo, deve-se ter cuidado com a segurança dos dados identificados para impedir o contato inadequado da equipe ou a identificação em assuntos operacionais.

5.4 PRÉ-REQUISITOS PARA UM PAADV EFETIVO 

5.4.1 Para que um PAADV seja efetivo e bem-sucedido, o operador aéreo deve assegurar-se que o programa: 

a) observe alguns princípios básicos de utilização;
b) possua salvaguardas para a proteção dos dados;
c) seja inserido em um ambiente de cultura de segurança operacional positiva; e
d) tenha o apoio do Grupo de voo. 

5.4.2 Princípios básicos de utilização do PAADV
5.4.2.1 Não punitivo e de caráter instrutivo 

5.4.2.1.1 Um PAADV não pode ser utilizado para fins punitivos. O operador aéreo não poderá usar as análises provenientes do PAADV para fins disciplinares, exceção feita aos casos considerados como egrégios, após analisados e julgados passíveis de ter sua confidencialidade desprotegida, de acordo com o previsto na seção 5.5 desta IS. 

5.4.2.1.2 O operador aéreo não poderá incluir no processo ou arquivo individual da tripulação de voo qualquer tipo de informação relativa a dados obtidos por meio do PAADV, nem os utilizar com o objetivo de ranqueamento de progressão de carreira, promoção ou qualquer distinção técnica, disciplinar e administrativa. 

5.4.2.2 Confidencial e sigiloso 

5.4.2.2.1 O operador aéreo deve assegurar-se de que nenhuma tripulação específica possa ser associada a um determinado voo, exceto sob rígidas condições de sigilo e confidencialidade da informação, conforme previsto no acordo firmado pelo operador aéreo com o sindicato da categoria profissional e a associação de pilotos da empresa aérea, quando houver. 

5.4.2.3 Integração com o SGSO 

5.4.2.3.1 O PAADV deve estar associado a um SGSO e inserido em um ambiente de cultura de segurança operacional positiva. O operador aéreo deve se comprometer com uma abordagem proativa para a gestão sistemática da segurança operacional a um ponto que todos os níveis de envolvimento estarão conscientes e se sentirão responsáveis. 

5.4.2.3.2 Os princípios necessários ao estabelecimento de um PAADV bem-sucedido são os mesmos daqueles necessários ao estabelecimento de um SGSO, requerido aos operadores certificados segundo o RBAC nº 119. Mais do que oportuno, esse alinhamento torna o funcionamento do PAADV muito mais efetivo quando totalmente integrado ao SGSO de uma organização e vice-versa. 

5.4.2.3.3 Benefícios ao SGSO quando integrado ao PAADV: 

a) Provimento de conhecimento de operações reais, em vez de hipóteses;
b) Provimento de conhecimento aprofundado além de acidentes e incidentes;
c) Provimento de informações detalhadas sobre as operações para subsidiar os processos de gerenciamento de segurança operacional;
d) Auxílio na definição dos limites entre operações normais e inaceitáveis;
e) Indicação de riscos potenciais e reais;
f) Fornecimento de informações à modelagem de risco;
g) Indicação de tendência e níveis de risco;
h) Fornecimento potencial de evidências de melhorias de segurança;
i) Fornecimento de dados para estudos de custo-benefício;
j) Fornecimento de uma auditoria contínua e independente de padrões de segurança operacional; e
k) Auxílio potencial na identificação de oportunidades de melhoria no treinamento da tripulação de voo. 

5.4.2.3.4 Benefícios ao PAADV quando integrado ao SGSO: 

a) Reconhecimento formal pela alta gestão do operador;
b) Formalização do processo de avaliação das informações e das ações resultantes;
c) Integração com outras informações de segurança; e
d) Resultados auditáveis.

5.4.2.3.5 A fim de obter os benefícios elencados acima, o operador aéreo deve assegurar que seu PAADV esteja integrado ao seu SGSO por meio do estabelecimento de estrutura organizacional, responsabilidades, políticas e procedimentos adequados, incluindo no mínimo: 

a) Compromisso da alta direção da organização com a segurança operacional;
b) Busca efetiva de elevado nível de segurança operacional;
c) Sistemas para assegurar a segurança operacional; e
d) Cultura voltada à segurança operacional. 

5.4.2.4 Uso para monitoramento das operações 

5.4.2.4.1 O PAADV deve destinar-se ao monitoramento e melhoria das operações. A utilização dos dados e da ferramenta de leitura (software) para fins de investigação de acidente, incidente ou incidente grave não faz parte do escopo desta IS. 

5.4.2.5 Privacidade da tripulação de voo 

5.4.2.5.1 O PAADV deve respeitar a privacidade da tripulação de voo e as restrições de uso de dados oriundos de ADRS, CARS, CVR, FDR, AIR e AIRS previstas na seção 5.5.4 desta IS. 

5.4.3 Proteção dos dados do PAADV 

5.4.3.1 Uma das principais preocupações de um operador aéreo ao estabelecer um PAADV deve ser a de estabelecer mecanismos para proteção dos dados obtidos dos gravadores de voo. Prevenir o mau uso ou o vazamento dessas informações é um dos pilares para o sucesso do programa. Qualquer divulgação de dados para fins cujo propósito não seja relacionado com o gerenciamento da segurança operacional pode comprometer a confiança no programa e, consequentemente, ocasionar em uma perda do apoio da tripulação de voo. 

5.4.3.2 A integridade de um PAADV baseia-se na proteção dos dados obtidos dos gravadores de voo. Com base nisso, um operador aéreo deve, conforme a seção 5.5 de proteção de dados desta IS: 

a) Estabelecer uma política de retenção de dados;
b) Designar o responsável pelo PAADV que será também o responsável pela custódia dos dados;
c) Estabelecer procedimentos para garantir a segurança dos dados;
d) Estabelecer níveis de acesso, os privilégios relativos a cada nível e os indivíduos que podem acessar esses dados; e
e) Estabelecer uma política e procedimentos de de-identificação dos dados a fim de garantir que os dados de identificação que associam uma determinada tripulação a um voo sejam mantidos em segurança. 

5.4.4 Cultura de Segurança Operacional 

5.4.4.1 Uma cultura de segurança operacional é a consequência natural de se ter humanos no sistema de aviação. Ela pode ser descrita “como as pessoas se comportam em relação à segurança e ao risco quando ninguém está observando”. É uma expressão de como a segurança é percebida, valorizada e priorizada pela alta gestão e pelos funcionários de uma organização, e se reflete na medida em que indivíduos e grupos: 

a) Estão cientes dos riscos e perigos conhecidos enfrentados pela organização;
b) Continuamente se comportam para preservar e aumentar a segurança;
c) Têm acesso aos recursos necessários para a realização/ implementação de operações seguras;
d) Estão dispostos e são capazes de se adaptar diante de questões de segurança;
e) Estão dispostos a comunicar questões de segurança; e
f) Avaliam consistentemente os comportamentos relacionados à segurança em toda a organização. 

5.4.4.2 O Anexo 19 da OACI recomenda que os Estados e os prestadores de serviços promovam uma cultura de segurança operacional positiva. 

5.4.4.3 Quando um operador aéreo possui uma cultura de segurança operacional positiva, apoiada pela alta gestão da empresa e pelos gestores imediatos, os funcionários de “linha de frente” tendem a ter um senso de responsabilidade compartilhada para com o alcance dos objetivos de segurança da organização. 

5.4.4.4 Uma cultura de segurança positiva requer alto grau de confiança e respeito entre os funcionários e a gestão. É necessário tempo e esforço para construir um ambiente propício a troca de informações. Por outro lado, más decisões ou a falta de ação, por parte da gestão da empresa, pode facilmente quebrar esse vínculo. 

5.4.4.5 Estabelecer uma cultura justa é uma parte importante da cultura de segurança. O operador aéreo deve então estabelecer processos internos para subsidiar as análises, a fim de que por meio e procedimentos claros, tripulações envolvidas em eventos do PAADV recebam tratamento justo e medidas corretivas proporcionais para evitar reincidências. 

5.4.4.6 Um PAADV de um operador aéreo só atingirá o seu potencial se estiver inserido em um ambiente onde exista uma cultura de segurança positiva. 

5.4.4.7 As características do PAADV devem incluir, no mínimo: 

a) Gestão do PAADV composta por uma equipe dedicada sob autoridade do gestor do SGSO e que possua ela elevado grau de especialização e apoio logístico;
b) O envolvimento de pessoas com experiência apropriada quando da identificação e avaliação dos riscos. Por exemplo, tripulações de voo experientes em um determinado tipo de aeronave podem ser essenciais para o diagnóstico preciso dos riscos operacionais emergentes das análises do Flight Data Monitoring (FDM);
c) Foco no monitoramento das tendências da frota como um todo, em vez da concentração em eventos específicos. A identificação de problemas sistêmicos agrega mais valor para o gerenciamento de segurança operacional do que eventos isolados;
d) Um sistema de de-identificação bem estruturado para proteger confidencialidade dos dados; e
e) Um sistema de comunicação eficiente, para a divulgação de informações dos perigos e suas respectivas avaliações de risco, tanto internamente como para outras organizações, de maneira que permita que ações em prol da segurança sejam realizadas em tempo hábil.  

5.4.5 Envolvimento da Tripulação de Voo 

5.4.5.1 Tal como acontece em sistemas de reporte bem-sucedidos, a confiança estabelecida entre a gestão e as tripulações de voo também é fundamental para um PAADV efetivo. 

5.4.5.2 Cabe ao operador aéreo prover garantias das intenções do PAADV, das condições para uso dos dados e da proteção aos tripulantes e demais funcionários da empresa, de modo que se obtenha o apoio do grupo de voo. Para que essa confiança no programa seja fortalecida, o operador deve buscar a participação de representantes do sindicato e da associação de pilotos da empresa, quando houver, no desenvolvimento, implementação e na operação do PAADV. 

5.4.5.3 É fundamental que todos os envolvidos no PAADV, desde gestores até tripulantes de voo, acordem sobre o intuito e os objetivos do programa e sob quais regras este deve operar. Para isso, é fundamental elaborar um documento que estabeleça claramente o escopo de atuação, exclusões e as condições de uso. Tal documento deve ser elaborado pelo operador em conjunto com o sindicato da categoria profissional e a associação de pilotos da empresa, quando houver.

5.5 PROTEÇÃO DOS DADOS DO PAADV 

5.5.1 Organização e Controle da Informação do PAADV 

5.5.1.1 Atendendo a requisitos previstos na legislação vigente, essa seção trata de alguns assuntos que caminham em paralelo com as premissas da correta manipulação de dados extraídos dos gravadores de voo das aeronaves, assim como a destinação de informações consideradas sensíveis no processo de coleta, tratamento e armazenamento de informações. Utilizando-se das recomendações e padrões da OACI no que diz respeito ao PAADV, esta IS passa a adotar também requisitos relacionados com a legislação brasileira, considerando também a adoção de boas práticas previstas em processos de manipulação de informações e governança de dados. 

5.5.1.2 O operador aéreo deverá definir, em sua política de proteção de dados, quais dados ou informações de voo utilizados ou produzidos pelo PAADV estão classificados como sendo de acesso restrito, bem como qual nível de acesso requerido para acessá-los dentre os níveis definidos nessa política. 

5.5.1.3 A política de proteção de dados deverá definir critérios e procedimentos a serem adotados para a concessão, alteração e remoção de prerrogativas de acesso e nível de acesso aos dados para usuários do PAADV. 

5.5.1.4 Os dados e informações de voo classificados como sendo de acesso restrito não poderão ser acessados por usuários que não tenham recebido a prerrogativa de acesso em um dos níveis de acesso definidos pela política de proteção dados do operador.
5.5.1.5 O operador deve assegurar que cada usuário dos dados e das informações do PAADV não possua acesso aos dados em nível superior ao estritamente necessário ao desempenho de suas funções. 

5.5.1.6 A política de proteção de dados deve impedir, na medida do possível, a identificação de tripulantes envolvidos em eventos apontados pelo PAADV por pessoas que não possuam prerrogativa e nível de acesso a dados que permitam tal identificação.
5.5.1.7 Assim como qualquer outro sistema de informação, é fundamental que os fluxos de dados sejam rigorosamente controlados por procedimentos bem definidos e formalizados. 

5.5.2 Níveis de acesso a dados e de-identificação 

5.5.2.1 Níveis de acesso pré-determinados e definidos pelo gestor do programa deverão ser estabelecidos, bem como os usuários de cada um desses níveis. 

5.5.2.2 Os níveis de acesso deverão obedecer, no mínimo, à seguinte hierarquia: 

a) Nível 1 (acesso irrestrito) - este nível permite acesso a todos os dados e informações gravados (raw data) e obtidos por meio dos registradores de voo;
b) Nível 2 (acesso a dados não identificados) – este nível permite acesso a vários parâmetros e estatísticas de voo, excluindo aqueles dados e informações que possam associar, por exemplo, um determinado tripulante a um voo, com sua respectiva data e número de voo; e
c) Nível 3 (dados estatísticos) - este nível permite acesso apenas a dados estatísticos e relatórios de estudos em sua forma final, não sendo possível manusear os dados de voo. 

5.5.2.3 Diferentes níveis de acesso poderão ser criados a critério do gestor do programa. 

5.5.2.4 O gestor do PAADV deve controlar a configuração do software de análise e/ou restringir o acesso dos integrantes do PAADV aos dados de escala de voo, a fim de salvaguardar os dados que possam associar uma determinada tripulação a um voo. 

5.5.3 Política de retenção de dado

5.5.3.1 Os dados e registros do PAADV deverão ser mantidos por um período de, no mínimo, 5 anos. 

5.5.4 Restrição ao uso de dados de CVR, CARS, AIR e AIRS 

5.5.4.1 Os registros e transcrições de dados de CVR, CARS, AIR classe A e AIRS classe A não podem ser utilizados para propósitos que não sejam de investigação de acidentes ou incidentes. Conforme dispositivos estabelecidos pelo CENIPA, exceto se os registros e transcrições forem: 

a) Relacionados à análise de um evento conforme definido nesta IS e dentro do contexto de um SGSO, restritos a partes relevantes de transcrições de-identificadas das gravações e dentro das proteções descritas nesta IS;
b) Solicitados judicialmente pela autoridade competente; ou
c) Utilizados para inspeção do funcionamento dos equipamentos de gravação. 

5.5.4.2 Os registros e transcrições de FDR, ADRS, AIR classes B e C e AIRS classes B e C não podem ser utilizados para propósitos que não sejam de investigação de acidentes e incidentes, conforme dispositivos estabelecidos pelo CENIPA, exceto quando esses registros e transcrições estiverem sob a proteção de informações previstas nesta IS e forem: 

a) Utilizados pelo operador para procedimentos de manutenção e aeronavegabilidade continuada;
b) Utilizados pelo operador dentro de um PAADV conforme descrito nesta IS;
c) Solicitados judicialmente pela autoridade competente;
d) De-identificados; ou
e) Divulgados dentro de procedimentos seguros acordados entre as partes envolvidas.

5.6 ESTRUTURA E FLUXO DE TRABALHO DO PAADV 

5.6.1 Equipamentos e infraestrutura 

5.6.1.1 O operador aéreo deve garantir que o seu programa inclua: 

a) sistemas a bordo da aeronave que capturem e registrem os dados de voo (por exemplo: DFDR ou equivalente), bem como permitam o armazenamento dessas informações em uma mídia física (por exemplo: QAR), ou ainda o envio automatizado por meio de rede sem fio dos dados registrados em uma estação terrestre; 

b) estação para processamento, análise e reprodução de dados que permita:

I - converter os dados brutos de voo das aeronaves (raw data) em informações úteis para a análise de dados;
II - gerenciar a de-identificação dos dados e controlar os níveis de acesso; e
III - processar os registros eletrônicos para a realização das atividades relacionadas à detecção de eventos operacionais, confecção de estudos e análise estatística, medição de dados de qualidade, investigação de eventos de segurança operacional e análise de itens relacionados à aeronavegabilidade continuada, quando disponíveis; 

c) banco(s) de dados para retenção, gerenciamento e recuperação dos dados;
d) opcionalmente, software de animação de voo que promova a emulação dos eventos e outras ferramentas de análises de dados;
e) instalações que garantam privacidade e discrição adequadas para a realização de visualizações, análises, debriefings e entrevistas com os tripulantes de voo no âmbito do PAADV; e
f) meios seguros para a guarda de equipamentos e mídias com informações protegidas. 

5.6.2 Funções e responsabilidades 

5.6.2.1 As funções indicadas abaixo poderão ser acumuladas, ou mesmo poderão ser criadas funções adicionais, dependendo da estrutura e nível de complexidade das operações aéreas. 

5.6.2.2 Todos os membros que fazem parte da estrutura de pessoal devem receber treinamento e possuir experiência adequada, de acordo com sua função no PAADV e devem estar sujeitos a um acordo de confidencialidade. 

5.6.2.3 O gestor do programa deve assegurar a disponibilidade de recursos humanos e materiais para o desempenho adequado das funções do PAADV. 

5.6.2.4 O operador aéreo deve garantir que o programa inclua, no mínimo, as seguintes funções: 

5.6.2.4.1 Gestor do PAADV 

5.6.2.4.1.1 O operador aéreo deve garantir que o seu PAADV seja conduzido por um gestor com alto nível de integridade e imparcialidade, boa capacidade de gestão, análise, conhecimento prático e compreensão das operações de voo. Adicionalmente, que seja capaz de estabelecer relacionamento eficaz com a gestão das áreas de Segurança Operacional, Operações de Voo e Manutenção, e demais áreas ou entidades envolvidas com o programa. 

5.6.2.4.1.2 O Gestor do PAADV possui a seguintes responsabilidades e atribuições:

a) Elaboração de políticas, procedimentos, implementação, gestão, operação e manutenção das atividades do PAADV;
b) Definição dos níveis de acesso de dados, classificação dos dados e informações do PAADV possíveis de acesso em cada um desses níveis e definição dos usuários de cada um dos níveis definidos;
c) Acompanhamento do conjunto das atividades relacionadas à configuração, registro e obtenção de informações advinda dos registradores de voo (DFDR, DVDR, DAR, QAR, CVR, etc.);
d) Garantia da integração do PAADV com o SGSO do operador;
e) Coordenação com as áreas operacionais relevantes, de forma a assegurar que os achados do programa sejam submetidos aos processos adequados de gestão de risco e melhoria contínua;
f) Acompanhamento, no âmbito do PAADV e conforme estabelecido pelo SGSO, dos índices de riscos identificados, bem como o seu tratamento junto às áreas responsáveis; e
g) Estabelecimento e manutenção de um canal de comunicação com os clientes internos e externos ao programa, incluindo empresas congêneres e autoridades regulatórias. 

5.6.2.4.2 Equipe de suporte técnico e/ou engenharia 

5.6.2.4.2.1 A equipe de suporte técnico e/ou engenharia é formada pelas pessoas tecnicamente capacitadas a manter a integridade e disponibilidade de infraestrutura de hardware e software necessárias à operaçãatilde;o do PAADV. 

5.6.2.4.2.2 A equipe de suporte técnico e/ou engenharia possui as seguintes responsabilidades e atribuições: 

a) Garantia da capacidade, manutenção e funcionamento dos sistemas e equipamentos do programa;
b) Garantia da integridade e disponibilidade dos gravadores de dados de voo e demais componentes utilizados no programa. 

5.6.2.4.3 Intérprete(s) Técnico(s) 

5.6.2.4.3.1 O intérprete técnico deve possuir visão sistêmica e conhecimento do ambiente operacional geral. Deve entender a complexidade da operação e auxiliar na adaptação e criação de novos eventos para garantir que o operador aéreo tenha um conjunto de procedimentos para cobrir adequadamente os aspectos relevantes relacionados à segurança da aviação e que possam ser monitorados através de um PAADV. 

5.6.2.4.3.2 O(s) intérprete(s) técnico(s) possui as seguintes responsabilidades e atribuições: 

a) Inserção dos dados do programa em um contexto confiável, incluindo a coleta de dados, programação de procedimentos de detecção de eventos, análise de segurança, e a produção de relatórios associados;
b) Aperfeiçoamento do sistema, desenvolvendo novas métricas que garantam um conjunto de procedimentos que cubram adequadamente os aspectos relevantes aos padrões operacionais por meio do programa de análise de dados de voo; e
c) Manutenção da integridade dos sistemas por meio da administração e configuração do software de análise. 

5.6.2.4.4 Intérprete(s) de operações e manutenção 

5.6.2.4.4.1 O intérprete de operações e manutenção deve possuir conhecimento dos padrões operacionais (SOPs, manuais das aeronaves, MGO, rotinas operacionais e outros manuais pertinentes), particularidades das aeronaves e aeródromos utilizados, para uma melhor interpretação dos dados apresentados pelo sistema. 

5.6.2.4.4.2 O intérprete de operações e manutenção tem as seguintes responsabilidades e atribuições: 

a) Interpretação e/ou análise dos dados do programa com relação aos aspectos técnicos da operação e funcionamento da aeronave no contexto da segurança operacional, assim como elaboração de estudos e relatórios. 

5.6.2.4.5 Agente(s) de ligação (gatekeeper

5.6.2.4.5.1 Indivíduo com boas habilidades interpessoais e uma atitude positiva em relação à cultura de segurança. É essencial que este representante tenha a confiança da equipe e dos gerentes quanto à sua integridade, bom julgamento e imparcialidade. 

5.6.2.4.5.2 As pessoas designadas para a função de agentes de ligação são as únicas com a permissão e responsabilidade para discussões confidenciais com membros da tripulação de voo eventualmente envolvidos em eventos apontados pelo programa. 

5.6.2.4.5.3 Deve, obrigatoriamente, ser um piloto em exercício na organização. 

5.6.2.4.5.4 Poderá haver mais de um agente de ligação na estrutura do PAADV, sendo recomendável um por tipo de operação ou por tipo de aeronave. 

5.6.2.4.5.5 O operador aéreo deve assegurar que a designação dos agentes de ligação: 

a) Seja realizada por meio de procedimento formal;
b) Seja comunicada aos interessados no processo, incluindo os sindicatos da categoria profissional e associação de pilotos, se houver;
c) Busque formas de harmonizar interesses e preocupações dos interessados e estabeleça mecanismos que deem transparência quanto à atuação do designado. 

5.6.2.4.5.6 O agente de ligação tem as seguintes responsabilidades e atribuições: 

a) Estabelecimento da conexão entre o grupo de voo e o programa;
b) Contato e condução, de maneira confidencial, das discussões com membros do grupo de voo envolvidos em eventos apontados pelo PAADV;
c) Realização da análise de risco operacional dos eventos/exceedances isolados apontados pelo Núcleo de Operação de Voo; e
d) Definição das tratativas de mitigação ao risco apropriadas para o evento em questão.

5.6.3 Fluxo de trabalho do PAADV 

5.6.3.1 O PAADV deve possuir caráter preventivo e estar alinhado às diretrizes previstas pelo SGSO da empresa, visando à melhoria contínua dos níveis de segurança operacional da aviação civil brasileira. 

5.6.3.2 O estabelecimento de um PAADV deve ser descrito nos manuais da empresa, os quais devem contemplar a metodologia de utilização, acesso e manuseio das informações extraídas dos gravadores de voo. 

5.6.3.3 O gestor do PAADV é responsável pelo desenvolvimento de um canal de comunicação com clientes internos e externos do programa, incluindo empresas congêneres e autoridades regulatórias, obedecendo às premissas desta IS. 

5.6.3.4 É obrigatório o estabelecimento e a manutenção de um acordo firmado entre o operador aéreo, o sindicato que legalmente representa os aeronautas e, quando houver, a associação de pilotos da empresa aérea, baseado nos limites estabelecidos nesta IS. 

5.6.3.5 Informações extraídas dos dados de voo poderão ser utilizadas para análise de informações estratégicas da organização, desde que obedeça aos níveis de acesso às informações previstos na seção 5.5 “Proteção dos dados do PAADV”, bem como mantenha alinhamento com item 5.6.3.1. 

5.6.3.6 Em qualquer frente de trabalho, é vedada a utilização de dados para fins punitivos ou disciplinares dos envolvidos. 

5.6.3.7 O fluxo de trabalho deve possuir estrutura definida e utilizar ferramentas e práticas específicas, assim como mão-de-obra treinada, para que o detentor do programa possa monitorar os parâmetros registrados pelas aeronaves em voo e em solo durante as operações rotineiras. 

5.6.3.8 O fluxo de trabalho deve contribuir com estudos sob demanda que podem promover melhorias nos procedimentos das áreas de operações de voo, treinamento, manutenção e demais áreas estratégicas. 

5.6.3.9 O PAADV pode ainda atuar de forma colaborativa com os processos investigativos internos na empresa envolvendo segurança operacional, com a indústria da aviação, na elaboração de estudos ou ainda compartilhando dados que possam contribuir para a melhoria da segurança do sistema de aviação civil (exemplo: programas de compartilhamento de dados de voo). 

5.6.3.10 Dentre os objetivos do fluxo de trabalho estabelecidos para o PAADV, devem constar: 

a) Aderência às normas e padrões de operação estabelecidos;
b) Identificação e gerenciamento de riscos no cenário operacional da empresa ou indústria;
c) Manutenção do nível aceitável de segurança operacional; e
d) Acompanhamento da eficácia de ações corretivas propostas por meio do monitoramento contínuo. 

5.6.4 Núcleos de atuação e detalhamento do fluxo de trabalho 

5.6.4.1 O operador aéreo deve ter processos para garantir que o seu PAADV compreenda os seguintes núcleos de atuação com as respectivas atribuições: 

5.6.4.1.1 Núcleo de Operações de Voo 

5.6.4.1.1.1 O núcleo de operações de voo possui as seguintes atribuições e tarefas: 

a) Identificação e análise de desvios operacionais isolados;
b) Identificação e análise de tendências operacionais do grupo de voo ou de uma frota específica; e
c) Apoio aos processos internos de investigação de incidentes. 

5.6.4.1.1.2 As análises de eventos operacionais deverão ser realizadas pelo Núcleo de Operações de Voo, que deverão adotar as seguintes diretrizes: 

a) Os eventos monitorados devem ser configurados por meio de programações lógicas de sistema que reflitam os desvios ao SOP e/ou demais manuais operacionais;
b) A metodologia e propósitos devem ser não punitivos;
c) Em caso de necessidade de comunicação com a tripulação envolvida em um evento, para esclarecimento de motivos, cenários e demais circunstâncias relevantes, esta interação dar-se-á por meio dos canais disponibilizados para essa finalidade;
d) Os eventos relevantes à segurança operacional, ou aqueles que fizerem parte de campanhas aplicadas para a melhoria contínua, serão comunicados aos tripulantes envolvidos por meio dos canais disponibilizados para essa finalidade;
e) Todo o contato com as tripulações envolvidas em um evento deverá respeitar os dispositivos constantes na seção 5.7 - “Contato com a tripulação”;
f) Em caso de necessidade e havendo existência de estrutura adequada, o indivíduo envolvido em evento objeto de análise poderá ser convidado a participar de um debriefing, cujos objetivos e características devem ser os seguintes: 

I - Reuniões entre tripulação técnica e o núcleo de operações de voo, objetivando a apresentação de um evento específico aos tripulantes, de modo a provocar a reflexão, coleta de informações e a troca de conhecimentos. Tem caráter instrutivo e não punitivo;
II - Aos tripulantes convidados para tal atividade, será assegurada máxima confidencialidade e privacidade para acesso aos dados de voo;
III - Objetivar que o tripulante de voo seja um multiplicador de segurança operacional durante sua atividade em rota;
IV - O agente de ligação (gatekeeper) zelará pelo integral cumprimento do protocolo para acesso, utilização e manuseio dos dados e parâmetros dos registradores de voo, firmado junto ao sindicado da categoria profissional; e
V - Nos casos em que houver dúvidas na caracterização de erro ou violação, assim como nos casos de assunção desnecessária e consciente de riscos, serão tratados conforme previsto na seção 5.8 “Comitê de casos egrégios e acesso a informações confidenciais”. 

g) As informações oriundas das análises do programa devem ter como finalidade aumentar a aderência aos padrões operacionais e à cultura de segurança;
h) Independentemente da existência de eventos, os tripulantes poderão ter acesso aos dados de seus voos quando assim o solicitarem, com exceção daqueles que estiverem sob investigação. O operador aéreo deve especificar os procedimentos e as formas de solicitação para visualização de um voo em específico; e
i) Acesso aos dados de voos considerados especiais (avaliação e voo de cheque, entre outros) somente poderão ser solicitados para visualização quando da anuência de todos os pilotos envolvidos. 

5.6.4.1.2 Núcleo de aeronavegabilidade 

5.6.4.1.2.1 O Núcleo de aeronavegabilidade possui atribuições relacionadas à análise dos dados registrados pelas aeronaves durante as operações rotineiras, para fins de acompanhamento contínuo de itens relacionados à engenharia e manutenção de aeronaves.

5.6.4.1.2.2 A equipe deve possuir treinamento para a manipulação de dados com objetivo voltado para o monitoramento de desgaste de componentes e observação de integridade e correto funcionamento de sistemas, assim como para as demais análises voltadas à aeronavegabilidade continuada.

5.6.4.1.2.3 O núcleo de aeronavegabilidade possui as seguintes atribuições e tarefas:

a) Realização de estudos sob demanda da engenharia com voo voltado à solução de problemas rotineiros (exemplos: análise de parâmetros específicos pós-ocorrência hard landing, para repasse de informações úteis à manutenção de linha e aplicação de procedimentos de manutenção com finalidade preventiva; acompanhamento de vida útil e histórico de falhas de componentes para programação antecipada de substituição);
b) Identificação de eventos relacionados à aeronavegabilidade (de acordo com os procedimentos previstos no Manual Geral de Manutenção do operador aéreo);
c) Análise de itens operacionais relacionados à qualidade de um determinado sistema ou componente (parâmetros que não estejam diretamente relacionados à segurança operacional); e
d) Apoio aos processos internos de investigação de incidentes. 

5.6.4.1.3 Núcleo de eficiência e qualidade operacional 

5.6.4.1.3.1 O núcleo de eficiência e qualidade operacional possui atribuições relacionadas à análise dos dados, exclusivamente estatísticos, utilizando parâmetros de voo não diretamente relacionados à segurança operacional, com objetivo exclusivo de eficiência operacional. 

5.6.4.1.3.2 As informações trabalhadas neste núcleo, assim como os estudos e análises produzidos, possuem finalidade exclusivamente estatística e não podem conter informações que permitam o rastreio de dados de indivíduo envolvido na operação. 

5.6.4.1.3.3 Todo compartilhamento de dados brutos não processados (raw data) deverá obedecer a regras específicas de confidencialidade e deverá ser registrado em acordos de sigilo mútuo (exemplo: Non Disclosure Agreement). 

5.6.4.1.3.4 O núcleo de eficiência e qualidade operacional possui as seguintes atribuições e tarefas: 

a) Fornecimento a clientes internos e externos de parâmetros de voo não diretamente relacionados à segurança operacional e exclusivamente relacionados à eficiência operacional do operador; e
b) Análise de parâmetros de voo não diretamente relacionados à segurança operacional (exemplo: consumo de combustível, desgaste de freios, rotas, etc.). 

5.6.4.2 A Figura 1 permite uma visualização dos núcleos de atuação em um PAADV e o fluxo de trabalho esperado no programa.



Figura 1: Núcleos de atuação em um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV) e fluxo de trabalho.


5.7 CONTATO COM A TRIPULAÇÃO

5.7.1 Há situações em que a análise dos dados do FDM em uma estação de solo pode não permitir um diagnóstico conclusivo do ocorrido em um determinado evento, sendo necessário obter informações adicionais para elucidar o contexto operacional em que o voo estava inserido. 

5.7.2 O contato com a tripulação pode ser a melhor forma de entender o “como” e o “por quê” o voo foi conduzido de tal forma. As informações fornecidas pela tripulação podem ser de grande valia para a área de segurança operacional, pois permitem uma análise mais precisa da ocorrência do ponto de vista do SGSO. Além disso, podem ser úteis a outros setores que utilizam os dados do PAADV, como operações de voo, flight standards, treinamento, dentre outros. 

5.7.3 O operador aéreo deve elaborar procedimentos para o contato com a tripulação, assim como formalizá-los em sua documentação do PAADV, e devem conter no mínimo: 

a) Um processo de avaliação da necessidade do contato com a tripulação que siga critérios pré-definidos. Para essa finalidade, o procedimento poderá estar relacionado a uma matriz de risco ou outras ferramentas de análise de risco; 

b) As formas e os meios de contato pelos quais os tripulantes de voo serão contatados em função do risco identificado. Os objetivos do contato, juntamente com a abordagem das ações de debriefing e levantamento de informações, devem ser claros e amplamente divulgados;
c) Uma descrição dos procedimentos estabelecidos pelo operador de salvaguarda da identidade dos envolvidos e dos dados coletados durante o contato com a tripulação; e
d) Os procedimentos de uso dos dados obtidos no contato com a tripulação para alimentação do banco de dados do PAADV e do SGSO do operador. 

5.7.4 Quando necessário, recomenda-se que o contato seja feito o quanto antes possível, dada a maior facilidade dos tripulantes de voo se recordarem dos detalhes do evento. Os questionamentos à tripulação devem ser realizados pelo agente de ligação (gatekeeper). 

5.7.5 Os meios de contato com a tripulação podem variar em função do porte do operador aéreo e dos meios disponíveis para tal. Diferentes tecnologias podem ser utilizadas, tais como e-mail, telefone, mensagem de texto, carta, reuniões presenciais ou ainda chamadas de vídeo. O operador aéreo deve considerar, no desenvolvimento dos procedimentos de contato, os métodos que melhor se adequam à realidade do PAADV da empresa. 

5.7.6 É recomendado que o operador considere o uso de ferramentas de debriefing que possuam visualizações ou animações durante o contato com a tripulação, facilitando a compreensão do cenário, tendo em vista a finalidade instrutiva desse contato. 

5.7.7 O estabelecimento de contato com a tripulação pode, potencialmente, trazer efeitos adversos sobre os contatados e sobre o grupo de voo de forma geral. Esses efeitos devem ser levados em consideração nessa tomada de decisão. 

5.8 COMITÊ DE CASOS EGRÉGIOS E ACESSO A INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS 

5.8.1 A cultura de segurança operacional estabelece que os indivíduos da linha de frente não serão punidos por atos, omissões ou decisões tomadas que sejam compatíveis com o seu nível de experiência. 

5.8.2 Em raras situações, no entanto, a análise de dados de voo, somadas a outras informações, pode sugerir que a tripulação de voo violou um procedimento ou norma de forma deliberada, ou ainda, assumiu, de forma consciente, um risco além do previsto para a operação. 

5.8.3 Nas situações em que houver evidências concretas de possíveis ocorrências das situações descritas no item 5.8.2 acima, o Gestor do PAADV deverá instaurar o Comitê de Casos Egrégios. 

5.8.4 Compete ao Comitê de Casos Egrégios, única e exclusivamente, julgar se o evento em questão traz evidências consistentes de violação das regras e normas vigentes e assunção de risco inaceitável, e se, por conseguinte, é recomendado pelo Comitê a quebra da confidencialidade e encaminhamento do caso para as medidas administrativas cabíveis. 

5.8.5 O acordo entre o operador aéreo, o sindicato que legalmente representa os pilotos da empresa, quando houver, deve prever a criação do Comitê de Casos Egrégios, composto por no mínimo: 

a) Representante do órgão de segurança operacional da empresa;
b) Gestor do PAADV;
c) Analista de dados operacionais;
d) representante do Grupo de voo;
e) Representante do órgão de segurança de voo do sindicato;
f) Representante do Departamento de Operações da empresa; e
g) Representante do Departamento de Engenharia e Manutenção da empresa. 

5.8.6 Os prazos para convocação, os procedimentos, regras para a deliberação e as condições de compartilhamento de informações confidenciais devem estar estabelecidos no protocolo firmado entre o operador e o sindicato da categoria profissional e associação de pilotos, quando houver. 

5.8.7 O operador deve realizar o registro formal dos comitês de casos egrégios em ata sem que as identidades dos tripulantes técnicos envolvidos no voo sob análise constem desses registros, independentemente da ação tomada. 

5.9 TERCEIRIZAÇÃO DO PROGRAMA

5.9.1 O detentor de certificado pode contratar de terceiros a operação de um PAADV. Contudo, caso opte por terceirizar a operação de seu programa, o PAADV deve atender a todos os aspectos apresentados nesta IS. Além disso, o operador deve manter total responsabilidade pela manutenção do programa. 

APÊNDICES 

6.1 Apêndice A - Controle de alterações.

Disposições Finais 

7.1 Um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV) já estabelecido e em execução que tenha sido desenvolvido com base na IAC 119-1005 continuará válido e aceitável pela ANAC por um período máximo de 6 (seis) meses a contar da data de vigência desta IS. Dentro desse período, o operador deverá adequar o seu programa ao previsto nesta IS. 

7.2 Após a data de vigência desta Instrução Suplementar, os novos PAADV deverão ser desenvolvidos e implementados seguindo as diretrizes e instruções presentes nesta IS. 

7.3 Os casos omissos serão dirimidos pela SPO.


APÊNDICE A - Controle de alterações


Não aplicável à Revisão A.